《事业

单位

法人

证书》

登载

事项

单位名称

益阳市医疗保险稽核中心

宗旨和

业务范围

负责市本级城镇职工医疗保险稽核工作；负责市本级协议医药机构、医保医师（药师）及参保人员相关情况的稽核工作；负责接受医保违规行为举报和投诉并转交有关部门处理；负责配合做好市本级医保协议医药机构的信用等级考核评定及服务考核评价工作。

住    所

益阳市赫山区益阳大道1089号

法定代表人

彭江宁

开办资金

3（万元）

经费来源

财政补助（财政补助（全额））

举办单位

益阳市医疗保障局

资产

损益

情况

净资产合计（所有者权益合计）

年初数（万元）

年末数（万元）

3

3

网上名称

益阳市医疗保险稽核中心.公益

从业人数

3

对《条

例》和

实施细

则有关

变更登

记规定

的执行

情  况

无

开

展

业

务

活

动

情

况

一、严格执行章程 2020年度,在市医保局领导的指导下，市医保稽核中心严格按照中心章程开展各项工作，认真落实好相关宗旨，履行好相关职责，确保每一项业务都在事业单位法人证书所规定范围内开展，按章办事、按规矩办事，圆满的完成了本年度工作，未有任何相关诉讼和投诉。 二、按照核定的宗旨和业务范围，围绕本年度的工作计划和上级交办的任务，开展了以下业务活动 （一）积极参与疫情联防联控工作。在疫情初期，我中心对市本级协议药店非正常停业、高价销售疫情防控物质等行为进行了有效的检查督促和宣传引导。有针对性的对65药店诊所进行了现场走访，并督促了7家停业的机构恢复正常经营，保障了防控物质的正常供应。受局机关委托，中心在春节期间配合市场监管部门，对区县的疫情防控工作进行了有效的督查。我中心还派出多批志愿者参与到社区防控中，做出了应有的贡献。 （二）有效开展了对协议机构的全覆盖日常稽核和专项检查工作，积极完成上级交办的各项任务。在疫情未完全缓解期，中心就克服疫情对工作带来困难，开展稽核工作，完成了对所有市本级定点机构的全覆盖日常稽核工作，其对400余家协议药店稽核工作，填补了多年监管空白。在专项治理检查复核方面，我中心改革传统工作模式，参照部分飞行检查的手段开展工作，完成了全部协议医院的检查。我中心本年度还承担了“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动、专项治理自查自纠阶段督导等工作。宣传月期间，我中心组织参与了多场次集中宣传活动，发放海报和宣传手册数千份、对各医药机构上门宣讲宣传政策200多批次。在自查自纠阶段督导阶段，我中心派出多个工作小组，对约400余家协议医药机构自查自纠工作进行了现场培训和指导。 （三）对违规医院、药店进行了约谈，加强其执行医保政策和协议方面的规范性。一是对其存在的问题予以指出，剖析问题发生的原因。二是加大对医保相关政策、协议，以及稽核工作的宣传力度。三是要求各医院定期开展自检和自查自纠工作，要求医院医保科组织人员对经常性宣传医保政策，建立机制，成立相关工作小组。 （四）有效开展了举报稽核工作。我中心根据举报线索和上级交办的任务，对康宁精神病医院等多家医药机构进行了调查。主要采取现场查房、外围调查（走访乡村住院病人等有关人员）、调阅大量病历、数据分析、查阅账目等财务检查方式开展工作，不但对举报材料上涉及的内容进行了查实，还对举报材料中未反映的其他涉嫌医保违规问题进行了查处。 三、取得的主要社会效益和经济效益 完成了对400余家医药机构的全覆盖稽核工作，通过督促指导自查、日常巡查、专项检查等多种手段，定点机构共退回违规资金近137万元。 四、目前存在的问题和下一步努力方向 我中心目前的困难在于在岗在编人员仅为3人，长期面临着工作人员不足的局面，且缺乏医学审查、财务等专业技术人员，人员力量在我市各统筹区稽核监管部门中是最薄弱的，而上级核定的业务范围广泛，需要覆盖检查的机构也是统筹区中最多的，这些问题对工作的开展带来了较大的不利影响。定点机构管理难点在于主要是住院病人治疗后回家，不在医院留宿的现象比较常见，在基层办医和民营医院之间尤其严重。此问题成因背景复杂，存在入院指征把握、医院的生存和效益、患者的配合度等多方面因素，管理和查处难度大，历年稽核（稽查）部门都将此作为工作难点进行了年终总结汇报。在新的年度里，我中心将继续根据上级的要求，积极探索创新提高稽核工作的效率水平，根据职工医保门诊共济制度等改革内容，研究制定新的稽核思路、稽核方式，积极适应新的变化，实现住院稽核和门诊稽核“两手都要抓、两手都要硬”的工作新常态。

相关资质认可或执业许可证明文件及有效期

无

绩 效 和受奖惩及诉讼投诉情    况

无

接受捐赠

资助及使用 情 况

无