《事业

单位

法人

证书》

登载

事项

单位名称

益阳市医疗保险稽核中心

宗旨和

业务范围

负责市本级城镇职工医疗保险稽核工作；负责市本级协议医药机构、医保医师（药师）及参保人员相关情况的稽核工作；负责接受医保违规行为举报和投诉并转交有关部门处理；负责配合做好市本级医保协议医药机构的信用等级考核评定及服务考核评价工作。

住    所

益阳市赫山区益阳大道1089号

法定代表人

彭江宁

开办资金

3（万元）

经费来源

财政补助（财政补助（全额））

举办单位

益阳市医疗保障局

资产

损益

情况

净资产合计（所有者权益合计）

年初数（万元）

年末数（万元）

3

3

网上名称

益阳市医疗保险稽核中心.公益

从业人数

4

对《条

例》和

实施细

则有关

变更登

记规定

的执行

情  况

2021年未执行变更登记

开

展

业

务

活

动

情

况

一、开展的主要工作 （一）开展基金监管存量问题清零行动。为进一步落实好2021年医疗保障基金监管重点工作，稽核中心严格按照益阳市医疗保障局关于医保基金监管存量问题清零行动安排部署，扎实落实清零行动工作任务。对医疗机构在日常稽核、专项治理自查自纠和抽查复查、投诉举报的发现的违规行为，厘清问题类型，建立问题台账，重点对2020年检查问题未处理、违规基金未追回、违规行为未整改到位的问题进行逐一销号、实现了违规问题、违规资金的全部清零。 （二）落实益阳市打击欺诈骗保专项整治行动。根据《益阳市医疗保障局 益阳市公安局 益阳市卫生健康委员会关于印发﹤益阳市开展打击欺诈骗保专项整治行动的工作方案﹥的通知》有关要求，我中心负责指导和督促网格化责任范围内医疗机构的自查自纠工作。在任务下达后，我中心立即把通知相关点医药机构进行了转发，并对工作开展提出了具体要求，组织人员进行上门督促和指导，要求定点医药机构深挖深究，认真查摆问题，确保打击欺诈骗保行动搞出实效。对审计部门移交的问题线索，组织人员进行了核实和查处，要求问题单位彻查问题根源，认真制定整改措施，确保整改到位。通过本年度开展的多轮次自查自纠工作，在网格化分工范围内共为医保基金挽回损失64万元。 （三）参与湖南省打击欺诈骗保专项整治交叉飞检工作。根据《湖南省医疗保障局 湖南省公安厅 湖南省卫生健康委员会关于印发﹤关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的工作方案﹥的通知》有关要求，我中心作为2021年省医疗保障基金监管飞行检查组益阳组的成员单位，在4月份对长沙市某医院的交叉飞检中，查出超标准收费、重复收费等数十项涉嫌侵害群众利益的问题，初步统计涉及金额近千万，已按省局统一部署将相关问题移交给当地医保部门进行核实处理。 （四）圆满完成各项举报稽核和上级交办的任务。根据各类群众投诉举报和上级交办的基金监管线索，我中心先后对益阳康泰大药房、桃江县人民医院、益阳市中心医院等医疗机构开展了疑点调查。在对益阳康泰大药房的调查中，我中心联合赫山区医保稽核部门，查处了其刷医保卡购买非医保支付范围内药品的问题。在桃江县人民医院肿瘤院对参保群众殷某住院费用的核实过程中，发现该院存在小针刀治疗、中医定向透药疗法违规多收费用等侵害群众利益的问题，已督促该院将多收的费用退换给患者并对该院进行了另行处理。在益阳市中心医院对参保群众王某抖音平台反映问题的核实过程中，查清了事实，督促该院对负有过错的相关责任人员做出了处理，要求该院严格工作纪律要求，加强工作责任心的教育。我中心还圆满完成了复核处理省级督导飞行检查益阳市桃江县中西医结合医院发现问题的任务，同时，对多起关乎群众切身利益的信访事件进行了调查回访，取得了较好的社会效益。 （五）积极开展对定点医药机构的监督稽核工作，取得了较好的成效。为完成2021年度定点医药机构全覆盖检查任务及其他医保专项检查、上级交办任务。我中心根据自身人手少、任务重的现状，对相关稽核检查工作进行了统筹推进，一体完成目标任务。根据工作计划，2021年8月至12月，我中心对益阳市第一中医医院等50余家定点医药机构进行了现场稽核检查，检查发现其存在过度检查、过度治疗、超医保限定支付范围用药、重复收费、超标准收费、虚记费用等各类问题，涉及资金300余万。检查情况经医院申诉、检查组复核后，提交市医保局医药机构违规问题处理审核领导小组集体审议，并报请市医保局党组会议研究决定，共追回医保资金97万元，部分问题已移交市场监管部门进行处理。 （六）积极参与配合湖南省开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治行动。我中心除了抽派人员进驻市集中整治办公室协助开展相关工作以外，作为定点零售药店集中整治方案市级牵头科室，还负责了该项工作市级指导、协调、联络、数据汇总报送工作。在该项工作中，通过我中心的督导协调，全市各级医疗保障部门通过开展自查自纠、区内抽查、跨区交叉检查等形式，共对1187家定点零售药店开展了相关检查工作，共排查出问题375个，涉及违规资金22.61万元，相关资金已全部退回，问题均已得到整改。 二、存在的困难不足及下一步的工作计划 目前稽核中心自身力量较为薄弱，人员编制在全市各区县稽核监管部门中最少，且无医学、财务、法律等专业技术力量。根据网格化监管等相关要求，我中心除需要承担辖区内二三级医院的日常监管、全覆盖稽核任务外，还要承担各类市级专项检查、投诉举报调查及其他上级交办的任务。责任监管对象存在医保业务量大、实力和技术力量较为雄厚、主观违规及骗保情况较少但打擦边球和不合理使用基金等技术违规较多，问题涉及领域较深，形式较为隐蔽，中心在开展相关工作时往往心有余而力不足。面对这些特殊情况，结合实际工作需求，我中心计划在2022年度在以下方面着手开展相关工作：一是在积极在稽核检查工作中引入第三方力量，根据实际需求，从其他业务部门、医疗机构等单位抽调专业技术人员参与检查。同时加强对本单位工作人员的学习和培训，适时选派相关人员到符合条件的机构学习，强化自身能力。二是将日常检查工作与基金监管宣传相结合，持续开展和强化《医保基金使用监督管理条例》社会宣传。中心将利用对医药机构现场检查、问题反馈的机会同时对医药机构工作人员开展相关的基金监管宣传普法工作，加强其思想认识，使其知法、懂法，消除其认知误区。要求各医院针对条例各项内容，定期开展自查自纠工作，建章立制，形成良好的政策宣传与执行氛围。三是继续强化对协议医药机构的监督检查。在接下来的工作中，我中心将继续按照上级有关精神，持续加大对协议医药机构稽核检查的力度，以在益阳市本级定点且行政管辖权在市一级的医院为稽核检查的重点，对其进行多方面全覆盖稽核，核实病情诊断、护理、检查、治疗等各项住院要素的真实性，查处其存在的不合理诊疗、不合理收费等各类违反医保政策法规的问题，形成打击欺诈骗保的高压态势。四是根据职工医保门诊共济制度、按病种分值付费等新政策和新变化，研究制定新的稽核思路、稽核方式，积极适应新形式，实现住院稽核和门诊稽核“两手都要抓、两手都要硬”的工作新常态。四是完成上级交办的任务，如各类联合检查和专项行动，对上级部门移交的投诉举报相关案件进行有效查处。

相关资质认可或执业许可证明文件及有效期

无

绩 效 和受奖惩及诉讼投诉情    况

无

接受捐赠

资助及使用 情 况

无