单 位 名 称

益阳市医疗保险稽核中心

法定代表人

刘征

《事业

单位

法人

证书》

登载

事项

单位名称

益阳市医疗保险稽核中心

宗旨和

业务范围

负责市本级城镇职工医疗保险稽核工作；负责市本级协议医药机构、医保医师（药师）及参保人员相关情况的稽核工作；负责接受医保违规行为举报和投诉并转交有关部门处理；负责配合做好市本级医保协议医药机构的信用等级考核评定及服务考核评价工作。

住    所

益阳市赫山区益阳大道1089号

法定代表人

刘征

开办资金

3（万元）

经费来源

财政补助（财政补助（全额））

举办单位

益阳市医疗保障局

资产

损益

情况

净资产合计（所有者权益合计）

年初数（万元）

年末数（万元）

3

3

网上名称

益阳市医疗保险稽核中心

从业人数

4

对《条

例》和

实施细

则有关

变更登

记规定

的执行

情  况

无变更登记情况。

开

展

业

务

活

动

情

况

 一、工作完成情况 （一）加强基金监管力度，确保基金安全 1.市本级6家定点医疗机构稽核工作开展情况。①组织相关医疗机构开展了门诊统筹、糖化血红蛋白检测、重点违规问题、重点领域违规问题、性别异常用药检测、限儿童用药、死亡后发生费用、超常住院等8批次的自查自纠工作，督促医疗机构退回违规医保基金139.27万元；②对市本级定点医疗机构开展了全覆盖检查，发现问题6个，退回违规医保基金4.25万元；③充分利用市飞检成果，完成医保行政立案1件，责令其退回违规医保基金12.39万元，处罚12.39万元，同时移送纪委。以上共计追回违规医保基金155.91万元，处罚12.39万元。 2.扩大稽核覆盖面，开展提级稽核检查。①收到基金监管科移送的市本级与高新区医药机构问题线索4条，现场核实核查4条，下发了益阳市医保系统第一份《当场行政处罚决定书》，追回违规医保基金0.02万元，处罚0.04万元；②在“百日行动”中，对县市区的问题线索定点医药机构提级办理完成20件，对照14件的任务超额完成6件，共涉及违规医保基金243.2万元，其中市级行政立案1件（追回违规医保基金21.6万元，处罚21.6万元，并移交公安），交办当地医保部门行政立案处理19件（涉及违规医保基金支出221.6万元）。 针对以上所发现的违规行为，我们依法依规追回违规医保基金399.11万元，并对相关医疗机构行政处罚罚款34.03万元（其余的交由县市区办理），超额完成局党组下达的年度工作任务。同时，通过追回违规基金、行政处罚、通报曝光、移送移交等措施，有效震慑了潜在违规行为，维护了医保基金的严肃性和权威性。 （二）加强基金监管宣传，提升执法柔性 集中推进宣传月，积极组织定点医疗机构开展基金监管宣传月活动，督促各医疗机构在网站、微信公众号发布医保基金监管宣传政策信息，内部报刊刊登打击欺诈骗保专题系列报道，滚动播放医保基金监管宣传短片，发放传单、手册等宣传资料，制作海报、展板、横幅等，圆满完成基金监管宣传月活动。 （三）加强稽核队伍能力建设，提升履职能力 1.不断提高稽核队伍的业务能力。①通过组织中心全体成员学习与稽核工作有关文件政策，结合工作实际，明确了中心成员工作岗位、工作标准和工作要求。②积极配合基金监管科、价采专班等科室，全员参加或抽派骨干力量参加省飞检、市飞检、百日行动、门诊慢特病业务定点药店专项行动、血防类医院专项检查、四部门“两随机、一公开”专项行动、医用高值耗材专项行动等各项专项执法行动20余人次，在加深部门协作与沟通的同时，通过实操来加强稽核人员对文件政策中业务知识的理解，提高了稽核队伍的业务能力水平。 2.不断提高稽核的信息化能力建设。①积极推进医保稽核信息化，特别是智能场景监控系统（血液透析）上，做好了试运行工作，并根据工作实际，先后向基金监管科反馈系统需完善的问题10个，完善了智能场景监控系统扣费流程，提高了稽核效率和准确性。②充分利用宏观大数据进行数据分析，提高了对医保基金违规问题的精准稽核度。 二、存在问题及改进措施 （一）稽核效率有待提高 目前，稽核工作仍面临人员不足、任务繁重等挑战，导致稽核效率难以进一步提升。我们将通过加强人员培训、规范工作流程等措施，提高稽核效率和质量。 （二）部分违规行为难以发现 随着医疗技术的不断发展和医保政策的不断调整，部分违规行为呈现出隐蔽性、复杂性等特点，给稽核工作带来了一定难度。我们将积极探索新的稽核方法和手段，如利用大数据等技术进行智能稽核，提高稽核的精准度和覆盖面。 三、下一阶段计划 （一）进一步加强稽核队伍能力建设。通过举办一个稽核业务知识培训、进行一场案卷互评等方式来提高稽核人员的业务素质和稽核能力。 （二）进一步加强稽核信息化的建设。与其他部门建立数据共享机制，通过大数据分析、智能预警等手段，形成工作合力，实现对医保基金的实时监控和精准稽核，共同打击医保欺诈行为。 （三）进一步完善稽核制度。我们将结合工作实际，不断完善医保稽核工作制度，明确稽核标准和工作要求，规范稽核行为，确保稽核工作的公正、公平、公开。 总之，2024年市医疗保险稽核中心在医保基金监管方面取得了显著成效。在今后的工作中，我们将继续努力，不断创新稽核方式和方法，提高稽核效率和准确性，为确保医保基金的安全、高效运行做出更大贡献。

相关资质认可或执业许可证明文件及有效期

无

绩 效 和受奖惩及诉讼投诉情    况

无

接受捐赠

资助及使用 情 况

无