《事业

单位

法人

证书》

登载

事项

单位名称

益阳市城镇职工医疗保险基金管理处

宗旨和

业务范围

负责中央、省属驻益和市属行政事业单位以及市区内中央、省属、市属各类企业（含合资、外资、私营）医疗保险基金的收缴、给付、营运和管理。

住    所

益阳市益阳大道1089号

法定代表人

张云兰

开办资金

143（万元）

经费来源

财政补助（财政补助（全额））

举办单位

益阳市人力资源和社会保障局

资产

损益

情况

净资产合计（所有者权益合计）

年初数（万元）

年末数（万元）

128.4248

124.6067

网上名称

益阳市城镇职工医疗保险基金管理处.公益

从业人数

30

对《条

例》和

实施细

则有关

变更登

记规定

的执行

情  况

严格按照《条例》和实施细则有关变更登记规定执行

开

展

业

务

活

动

情

况

2016年来，全市医疗生育保险工作以健全全民医保体系为主题，深入贯彻落实党的十八大精神，全面实施医改规划纲要，以项目化管理目标为主线，围绕重点工作，稳中求进、攻坚克难，在深化医疗体制改革，建立可持续医疗保障制度体系上取得了一定成效，现就相关形势做简要分析。 一、目标任务超额完成 1、基金征缴。截至2016年12月，全市职工医保、生育保险全年基金收入分别达到90965万元、3725万元，分别完成目标任务的118%和116%，城乡居民医疗保险收入231233万元。 2、小康工作。已参加城乡居民基本医疗保险424.93万人，已参加城镇职工基本医疗保险35.21万人，基本医疗保险覆盖率达到100%，提前完成小康目标任务。 二、重点工作推进顺利 （一）增强医保基金保障能力。 我市职工医保继续维持全国最低的2+6.5（即个人缴费2%，单位缴费基本医疗6%和生育保险0.5%）的基金征缴比例模式不变，一方面通过规范基数核定制度，严格依法依规核定征缴基数；另一方面规范参保申报制度，规范了参保申报时间、申报所需资料等，对于年度内人员异动申报时间也做了明确规定，杜绝个别参保单位制造假凭证参保骗保的情况，确保了基金应收尽收。着重解决了公路局、交通局、海事局等部门单位因机构改革后的参保接续问题。 同时，针对灵活就业人员参保续保缴费困难的问题，积极推进多渠道参保缴费，与软件开发公司共同开发APP手机自助缴费功能，今后个体参保者将不需要临柜，在家动动手指就能办好参保缴费手续，目前APP正在测试，预计2017年1月正式上线运行。 2016年市本级职工医保、生育保险基金收入分别为32575万元（基本医疗保险基金收入17407万元，个人账户收入15168万元）、1426万元，分别完成目标任务的119.5%和119.7%。职工医保支出27956万元，较去年同期下降1.5%，其中基本医疗支出14637万元，个人账户支出13319万元，当期结余4619万元（统筹结余2770万元，个人账户结余1849万元）；生育保险支出1587万元，当期亏损161万元。 （二）提升财务管理水平 医保基金严格按照收支两条线专户管理，坚持钱从银行走，数据网上流。严格执行“一事两岗两审”制度，及时准确地编制财务报表和统计报表。一是所有基金待遇支付通过网银支付，实行“钱帐分离、管用分开”的管理办法，保障基金封闭运行；二是规范医疗拨付，全面梳理协议医疗机构对公账户名称与业务系统名称，确保了全年拨付无误；三是强化内审工作，规范会计核算，建立财务对账制度，充分发挥积极支付审核过程中的监督作用；四是及时拨付个人报账与医疗机构费用，不欠一分钱，不拖一笔账。 2016年8月，湖南省审计厅对我市市本级医疗保险基金进行审计，为做好审计工作，我处及时向相关领导汇报情况，积极配合审计组工作，提供相应资料，顺利通过审计。同时，在审计结束后召开专题会议就审计组指出问题进行专题研究，及时对相关政策及工作流程进行调整，并及时与省审计厅联系汇报，各项工作均得到省审计厅的高度肯定。 （三）健全完善医疗保险政策制度。 针对工作中遇到的困难与问题，我处组织人员多次到各区县（市）就医疗保险起付线调整、职工医保封顶线调整、城乡居民医保大病保险和大病保险特殊病种等问题进行调研，不断健全和完善医疗保险政策制度。 一是为确保城镇职工医保与城乡居民医保政策的协调，将城镇职工医保一个医保年度内基本医疗保险最高支付限额调整为10万元；大病互助最高支付限额调整为30万元；基本医疗住院费用分段调整为起付线至10万元，在职职工在三级医疗机构政策项目内住院费用报销比例达88%；二级医疗机构达90%；一级医疗机构达92%，退休人员按在职职工支付比例的65%负担；大病医疗互助住院医疗费用分段调整为10万元至30万元，政策项目内住院医疗费用报销90%。市本级重特大疾病补充保险政策项目内费用报销范围调整为30-60万元，报销比例调整为60%；城乡居民医保本地一、二、三级医院住院政策项目内费用报销比例达85%、75%、50%。居民医保年度报销封顶线提高到12万元，其中单次住院封顶线为6万元。 二是制定下发了《益阳市人力资源和社会保障局关于加强和规范医疗保险本地住院管理的通知》（益人社发[2016]44号），对本地住院的参保患者明确要求实施直接结算，即减少了中心报账的工作难度，又进一步的避免了“跑冒滴漏”现象的出现。 三是通过调研和数据分析，在市本级开通了疼痛类疾病门诊物理治疗试点工作，在切实保障参保职工权益的同时规范了物理门诊治疗管理。 四是为切实减轻大病、罕见病参保患者使用高值药品的费用负担，根据省厅精神，结合益阳实际，制定了《关于加强大病保险特殊药品管理服务工作的通知》（益人社发[2016]79号），将“尼洛替尼”等16总特药纳入我市大病保险支付范围，与特药生产企业、配送药店签订三方协议，推动工作顺利开展。 （四）提升经办管理能力。 今年以来，我处以提高医疗保险管理能力为出发点，扎实开展医疗保险审核稽查工作，建立了网络智能监控与实地稽查相结合、日常检查与不定期抽查相结合、明查与暗访相结合、前台审核与医院实地审核相结合的管理模式。一是进一步扩大异地就医直接结算范围。启动了益阳地区内城镇职工医保异地联网门诊刷卡，实现了区内办理了异地就医手续的参保人员异地门诊购药直接结算；启动了益阳地区内大医保结算平台的区内协议医疗机构联网结算，基本实现各区县（市）及市本级之间的异地就医人员直接结算；启动了省内异地居住人员异地就医直接结算，全省共开通45家协议医疗机构，涉及省本级与各地市州，自11月开通以来，已办结80余人次异地就医注册；2016年度全市共联网结算2439人次，结算医疗费用5783万元，市本级转诊转院达696人次，人均发生医疗费24924.75元，基金支付15104.39元，报销比例达60.6%，有效解决了参保人员“跑腿垫资”的问题。二是加强医疗服务监管。截至12月底，共实地稽查医院186次，稽查住院在院病人1150人次，查处挂床住院42人次，查处违规医疗机构6家，查处住院违规30人次，拒付金额21032.2元；中心报账稽查198人次，拒付35064元；审核发现滥用辅助检查、不合理用药和不合理收费病历2000余份，按《协议》及相关文件规定，扣除违规费用约165.49万元。三是推进智能审核系统。我市作为智能审核系统的全省试点地区，依托医保信息平台开发了网络监管的医保服务安全系统，现在软件系统已经在市本级试运行，截至12月底，系统共形成违规信息44156条，提醒信息68562条，可疑信息18952条，初步实现了对医疗服务的事中和事后的全方位监管。 （五）深入城乡居民医保制度整合。 早在2014年我市就已完成了城乡居民医保制度的整合工作，为全省的城乡居民医保整合工作积累了丰富的经验。2016年根据全市人社工作会议精神，继续按照“制度全覆盖、筹资多渠道、保障分层次、政策可衔接、管理趋统一”的原则进一步完善现行城乡居民基本医疗保险制度，建立覆盖城乡的居民医疗保险保障体系。截至目前，各区县（市）城乡居民医疗保险经办机构整合已完成，制定下发了城乡居民基本医疗保险政策，下一步将着手准备统一信息系统，逐步实现市级统筹。 （六）全面实施城乡居民医保大病保险。 我市于2014年12月22制定下发了《益阳市城乡居民大病保险试点工作实施方案(试行)》（益人社发[2014]89号）,在全省率先开展城乡居民医保大病保险工作。根据要求，各区县（市）已于2015年1月1日起启动城乡居民大病保险工作，2016年1月7日又制定下发了《关于明确2016年度城乡居民大病保险相关工作的通知》（益人社发[2016]1号），明确了2016年暂时实施政策层面市级统筹，财务核算和业务经办实行属地管理、分级经办，明确了筹资标准和起付线，分段报销比例也将相应提高。在完善政策的同时进一步强化大病保险承保商业保险公司的管理，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，防范保险机构为自身利益克扣老百姓待遇；逐步建立了基本医疗与大病保险的一站式服务管理。2016年大病保险共筹资1067.3万元，全年享受大病保险人数约10219人，人均享受大病保险报销6360元，全市大病保险当年支出约6500万元，付保险公司运行经费426万元。 （七）配合做好县级公立医院的改革。 根据医改要求，我处积极配合医改办工作,准备通过两年左右的时间逐步建立基层首诊、分级诊疗、双向转诊机制,构建分级诊疗就医新秩序,实现“小病不出村,常见病不出乡,大病不出县,急、危、重症和疑难杂症不出市,康复回乡镇(社区)”的目标,合理使用医疗资源。2016年，制定了《关于调整城市公立医院医疗服务项目医保支付标准的通知》（益人社发〔2016〕64号)等一系列文件，对于城市公立医院改革调整的医药服务项目（4大类，计4319项）中属于医保政策项目内的医疗服务价格调增部分，全部纳入医保支付范围。积极做好与市医改办日常联络、数据监测和报送工作，协调推进医疗卫生体制、药品流通体制和医疗保障制度的各项改革，切实发挥医保在医改中的基础性作用。 （八）推进协议医疗机构管理和付费方式改革 我处根据上三个年度医疗费用发生的情况，在年初与医疗机构签订协议，明确费用总额预算指标，且将指标分解到月，要求协议医疗机构按预算指标进行控制。基本形成了“对协议医院实行总额预算、病种费用控制和次均费用控制相结合的按月结算”的宏观控制加微观细化管理。同时，在服务协议中明确权利责任，强化和细化管理协议和管理措施，建立协议医疗机构的良性竞争和末位淘汰制。对医疗费用未超预算的协议医疗机构，按实结算；医疗费用超预算总额指标的合理增长部分，视不同情况给予补偿，不合理部分坚决拒付。 目前正在起草《医疗保险协议服务机构协议管理办法》，进一步强化对协议医疗机构的管理，加强考核，根据执行协议情况和日常管理情况对协议医疗机构进行考核，打破“服务协议”的终身制，实行末位淘汰制。 （九）规范生育保险和老干管理工作 一是规范生育保险管理工作。随着二胎政策的全面放开和生育保险基金征缴费率的降低，我市生育保险基金压力陡增，截至12月底，市本级生育医疗费支付511万元，住院1440人次，平均住院人次费3548.61元。津贴支付1076万元，领取津贴人数903人,平均人次费11915.8元，基金总支出较去年同期增长472.49万元。剖宫产率为40.48%，比去年下降5.05%，远低于全省平均水平。居民医保分娩费用补助标准提高至一级医院平产800元/例，二级医院平产1100元/例，剖腹产1650元/例。 制定下发了《关于进一步规范市直全额拨款的行政事业单位生育津贴发放的通知》（益人社发[2016]15号），规范了由财政全额拨款的行政事业单位参保职工在享受生育保险待遇期间，生育津贴由所在单位以工资形式发放。 二是继续做好离休老干服务工作。2016年市直统管干部467人，年度总医疗费用1918万元（副厅级干部医疗费用支出470万元，离休老干支出1448万），人均4.1万元，其中住院医疗费用925.78万元，人均2.02万元。较去年同期，年度总费用下降3.56%，人均住院费用上涨3.14%。 （十）做好精准扶贫救助救济工作。 根据安排，我处承办了益阳市精准扶贫救助救济一批工作的文件起草工作，深入调研，积极与相关部门沟通，联合财政、民政、残联等部门制定下发了《益阳市精准扶贫救助救济工作方案》（益人社发[2016]22号），明确了低保困难群众大病保险补偿起付线降低50%、减免救助救济对象住院门槛费和医疗门诊救助等政策，通过救助救济，确保城乡居民贫困人就就医便利，有效解决因病致贫、因病返贫的问题。 （十一）打造优质服务窗口强化作风建设 我处以打造优质服务窗口为核心，不断加强经办人员思想素质和业务能力建设，理顺窗口服务流程，提升窗口服务能力。同时，不断加强党风廉政建设，深入开展“两学一做”活动，定期组织学习新规章制度，圆满完成了上级党组织交办的各类工作任务，重点完成了党费清理清缴工作和党员个人信息清理工作。促进党员干部改进工作作风、提升工作效能；加强内部管理，已草拟了新的《益阳市城镇职工医疗保险基金管理处内控制度及服务指南》，待审议通过后将下发给每一名干职工。同时，加强对窗口工作人员的管理考核，积极与窗口办等科室联系工作，及时发现问题，解决问题，筑牢“优秀服务窗口”评选基础。 （十二）强化舆论引导理顺内部管理 2016年我处共制发各类文件材料共计70余件，及时完成了各类会议材料、汇报材料的准备工作。同时，积极向省、市等各级各类媒体报送信息，全年共计24篇，被采用的各类信息19篇，其中国家部委刊物1篇，省级刊物18篇，市级1篇。加强了市长热线和舆情在线的阅读、调查、解决工作。及时接听、阅读、记录群众来电来信，在各业务科室的支持下对所有网络舆情与来访来电均及时答复，建立了“市长热线”处理电子工作台账，全年回复各类信访咨询39件，未出现因为医保工作问题而反复上访的情况。

相关资质认可或执业许可证明文件及有效期

无

绩 效 和受奖惩及诉讼投诉情    况

无

接受捐赠

资助及使用 情 况

无