《事业

单位

法人

证书》

登载

事项

单位名称

益阳市城镇职工医疗保险基金管理处

宗旨和

业务范围

负责中央、省属驻益和市属行政事业单位以及市区内中央、省属、市属各类企业（含合资、外资、私营）医疗保险基金的收缴、给付、营运和管理。

住    所

益阳市益阳大道1089号

法定代表人

张云兰

开办资金

143（万元）

经费来源

财政补助（财政补助（全额））

举办单位

益阳市人力资源和社会保障局

资产

损益

情况

净资产合计（所有者权益合计）

年初数（万元）

年末数（万元）

124.6

124.1

网上名称

益阳市城镇职工医疗保险基金管理处.公益

从业人数

29

对《条

例》和

实施细

则有关

变更登

记规定

的执行

情  况

严格按照《条例》和实施细则有关变更登记规定执行

开

展

业

务

活

动

情

况

2017年来，益阳市医疗生育保险工作按照“坚守底线、突出重点、完善制度、引导预期”的民生工作总体要求及全省人力资源社会保障工作会议总体部署，依法经办、精确管理、优化服务，加大征缴力度，强化医疗生育保险基金管理，提高防范基金运行风险的能力；以互联网+社保和大数据应用为支撑，推进管理手段、服务方式和体制机制创新，进一步推动经办管理服务体系建设，全面提升经办管理服务水平以及公共服务能力，在建立可持续医疗保障制度体系上取得了一定成效，现就相关形势做简要总结。 一、基本情况 截至2017年12月底，全是参加城镇职工基本医疗保险35.83万人，参加城乡居民基本医疗保险419.34万人，基本医疗保险参保人数达455.17万人，覆盖率达到100%，完成小康目标任务。全市职工医保、生育保险全年基金收入分别达到106577万元、4548万元，分别完成目标任务的122.5%和122.9%，城乡居民医疗保险收入256147万元。 二、重点工作开展情况 （一）以服务创新为抓手，征缴水平上新台阶。 益阳市职工医保维持全国最低的2+6.5（即个人缴费2%，单位缴费基本医疗6%和生育保险0.5%）的基金征缴比例模式不变，一是强征缴，颗粒归仓。二是固基础，攻坚克难。三是抓宣传，筑牢基础。四是有创新，便民利民。2017年市本级职工医保、生育保险基金收入分别为39448万元、1706万元，分别完成目标任务的130.6%和121.9%。职工医保支出31623万元，较去年同期增长3667万元，当期结余7825万元（统筹结余3471万元，个人账户结余4354万元），生育保险支出2114万元，当期亏损408万元。 （二）以制度建设为保障，保障水平有新提高。 我市职工医保统筹结余基金可支付20个月，职工医疗保险支付封顶线60万元，待遇保障医保项目内达到85.9%，基金保障能力、保障水平、报销比例均为全省前列 一是为确保城镇职工医保与城乡居民医保政策的协调，将城镇职工医保一个医保年度内基本医疗保险最高支付限额调整为10万元；大病互助最高支付限额调整为30万元；基本医疗住院费用分段调整为起付线至10万元，在职职工在三级医疗机构政策项目内住院费用报销比例达88%；二级医疗机构达90%；一级医疗机构达92%，退休人员按在职职工支付比例的65%负担；大病医疗互助住院医疗费用分段调整为10万元至30万元，政策项目内住院医疗费用报销90%。市本级重特大疾病补充保险政策项目内费用报销范围调整为30-60万元，报销比例调整为60%；城乡居民医保本地一、二、三级医院住院政策项目内费用报销比例达90%、75%、60%。居民医保年度报销封顶线提高到12万元。 二是制定下发了《益阳市人力资源和社会保障局关于加强和规范医疗保险本地住院管理的通知》，对本地住院的参保患者明确要求实施直接结算，即减少了中心报账的工作难度，又进一步的避免了“跑冒滴漏”现象的出现。 三是通过调研和数据分析，在市本级开通了疼痛类疾病门诊物理治疗试点工作，在切实保障参保职工权益的同时规范了物理门诊治疗管理。 四是强化内部管理，制定下发了《益阳市医保处内控管理制度》，加强风险排查，每月下发一次基金安全通报，及时提示安全风险点，严格执行“一事两岗两审”制度，进行严格的风险控制，实行“钱帐分离、管用分开”的管理办法，保障基金封闭运行。 （三）以服务周到为宗旨，服务管理有新气象 一是加强政策宣传。今年以来我们印发各类宣传资料5万份，组织业务骨干进入社区、工厂、医院进行宣传，讲解政策，提高政策知晓率；召开大型新闻发布会，向全市通报异地联网直接结算进度；在市中心电子显示屏上滚动播放医疗保险相关政策。 二是进行警示教育。每年召开协议医疗机构负责人会议，强调医疗保险管理政策，在会上通报医疗保险违规典型案件和处理结果，达到警示预防效果；与益阳本地电视台合作对协议药店的医保管理进行明察暗访，曝光违规行为，形成全社会共同监督的形势。 三是提高服务水平。完善落实首问责任制、服务承诺制、一次性告知制、等工作制度和办事标准，不断细化和规范办事流程，明确了所有窗口业务均做到即时受理，所有窗口一次性办结，绝不让办事群众多走一次路，多排一次队，同时，推行了银行代扣医保金、异地人员邮寄资料报账等便民利民措施，经办管理服务水平进一步提高。城乡居民医保方面在全市范围内建立了健康扶贫“一站式”服务平台，所有建档立卡贫困户、低保户、一二级残疾人的医疗保险待遇、大病保险报销、民政救助等均只需一次即可在服务平台办结。 （四）以“互联网+”为助力，医疗监管有新成效 1、“大数据分析”助力医疗审核。我们主动转变思路??从单纯的付费者逐渐向服务的定制者转变。今年与平安医疗保险公司合力研究开发大数据分析系统，对协议医疗机构的就诊人次、诊疗项目、医疗用药等数据进行大数据比对，将过去人工对海量信息逐一审核的传统方式，转变为从可疑信息中发现问题，提升审核效率，发现很多人工审核难以发现的滥检查、滥用抗生素、分解住院、虚假住院等违规行为，并通过及时约谈，倒逼医院合理用药，节约成本，降低医疗费用。下一步将继续扩大大数据分析的应用面，逐步应用到单病种控费、医疗机构诊疗项目管理等，并结合医疗保险智能审核系统用“互联网+”的新思维强化对协议医疗机构管理，给医保基金再按上一道“安全阀门”。 2、推进医保智能审核系统。我市作为智能审核系统的全省试点地区，依托医保信息平台开发了网络监管的医保服务安全系统，现在软件系统已经在全市大部分医疗机构，截至12月底，系统共形成违规信息47326条，提醒信息65182条，可疑信息32586条，初步实现了对医疗服务的事前、事中和事后的全方位监管，通过智能审核系统实现对医疗机构违规情况进行扣款59.95万元，审核扣款较2016年同比增长50.59%。 3、规范协议医疗机构管理办法。我处根据上三个年度医疗费用发生的情况，在年初与医疗机构签订协议，明确费用总额预算指标，且将指标分解到月，要求协议医疗机构按预算指标进行控制。形成了“对协议医院实行总额预算、病种费用控制和次均费用控制相结合的按月结算”的宏观控制加微观细化管理，细化各类统计指标，使总额标准最大程度接近实际需求。 在服务协议中明确双方权利责任，强化和细化管理协议和管理措施，建立协议医疗机构的良性竞争和“退出”机制。对医疗费用未超预算的协议医疗机构，按实结算；医疗费用超预算总额指标的合理增长部分，视不同情况给予补偿，不合理部分坚决拒付。2017年根据执行协议情况和日常管理情况对协议医疗机构进行了考核，打破“服务协议”的终身制，实行末位淘汰制，2017年1家医院停止签订协议，8家医院限期整改。截止12月底，市本级医疗机构协议扣款195.82万元，次均费用6945万元，较去年同期增长4.25%，次均费用及增长幅度都低于全省平均水平。 4、联合稽查夯实医保管理。为提高医疗保险管理能力，扎实开展医疗保险审核稽查工作，我们建立了网络智能监控与实地稽查相结合、日常检查与不定期抽查相结合、明查与暗访相结合、前台审核与医院实地审核相结合的管理模式。同时，借助媒体的社会监督职能，对协议医药机构的违规行为进行曝光。2017年10月，组织全市各经办机构医疗审核、稽查、财务等业务骨干人员联合物价部门对全市各医疗保险经办机构和协议医药机构的医疗保险管理情况进行交叉检查，对发现的问题及时反馈给各地医保经办机构和行政部门。 （五）以平台建设为基础，异地就医直接结算有新突破。 益阳市统筹区域内直接结算平台搭建已完成，省内各地市（州）48家协议医疗机构住院实现了异地直接结算，同时，开通了益阳市各统筹区内的12家协议药店的异地门诊刷卡直接结算，方便了异地居住人员就医购药需求。城乡居民医疗保险市级结算平台调试已完成，沅江市已先行试点与中心医院的直接结算工作，下一步将在全市范围内推行。加快全国医疗保险跨省异地就医联网结算平台建设，全市共有9家医疗保险经办机构和15家医疗机构接入国家异地就医结算系统，其中市本级8家，各区县7家医疗机构通过联调实测，顺利的完成了部、省规定的每个市州2-4家、每个区县1-2家的目标任务，上解预付金已全部到位。 （六）以统筹城乡为目标，城乡居民医保制度有新进展。 我市从2013年起在全市范围内按照“制度全覆盖、筹资多渠道、保障分层次、政策可衔接、管理趋统一”的原则健全覆盖城乡的居民医疗保险保障体系。2014年完成了城乡居民医保的制度整合，所有经办机构划归人社部门统一管理，制定下发了《益阳市城城乡居民基本医疗保险实施细则》、《关于明确2017年度城乡居民大病保险相关工作的通知》、《益阳市尘肺病农民工基本医疗救治救助实施方案的通知》等政策，基本实现了全市城乡居民医疗保险政策层面的市级统筹，2017年实现了全市城乡居民信息系统整合。2014年开始在全省率先进行城乡居民大病保险试点工作，2015年在全市推行，目前正在进行城乡居民医保大病保险市级统筹的前期筹备工作，将于2018年1月起实行居民医保大病保险的实际统筹，进一步增强抗风险能力，提高群众待遇。 （八）规范生育保险和老干管理工作 一是规范生育保险管理工作。随着二胎政策的全面放开和生育保险基金征缴费率的降低，我市生育保险基金压力陡增，截至12月底，市本级生育医疗费支付511万元，住院1440人次，平均住院人次费3548.61元。津贴支付1076万元，领取津贴人数903人,平均人次费11915.8元，基金总支出较去年同期增长472.49万元。剖宫产率为40.48%，比去年下降5.05%，远低于全省平均水平。居民医保分娩费用补助标准提高至一级医院平产800元/例，二级医院平产1100元/例，剖腹产1650元/例。 二是继续做好离休老干服务工作。2017年市直统管干部452人，年度总医疗费用1953.7万元（副厅级干部医疗费用支出569.58万元，离休老干支出1436.58万），人均4.1万元，其中住院医疗费用925.78万元，人均2.02万元。较去年同期，年度总费用下降3.56%，人均住院费用上涨3.14%。

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