《事业

单位

法人

证书》

登载

事项

单位名称

益阳市城镇职工医疗保险基金管理处

宗旨和

业务范围

负责中央、省属驻益和市属行政事业单位以及市区内中央、省属、市属各类企业（含合资、外资、私营）医疗保险基金的收缴、给付、营运和管理。

住    所

益阳市益阳大道1089号

法定代表人

张云兰

开办资金

143（万元）

经费来源

财政补助（财政补助（全额））

举办单位

益阳市人力资源和社会保障局

资产

损益

情况

净资产合计（所有者权益合计）

年初数（万元）

年末数（万元）

124.1

125.3

网上名称

益阳市城镇职工医疗保险基金管理处.公益

从业人数

31

对《条

例》和

实施细

则有关

变更登

记规定

的执行

情  况

严格按照《条例》和实施细则有关变更登记规定执行

开

展

业

务

活

动

情

况

2018年来，我市加大扩面征缴力度，加强医疗生育保险基金管理，狠抓医疗保险反欺诈，提高防范基金运行风险的能力；以互联网+医保和大数据应用为支撑，推进管理手段、服务方式和体制机制创新，进一步推动经办管理服务体系建设，全面提升经办管理服务水平以及公共服务能力，全面统筹、协调推进，为建立可持续医疗保障制度体系上取得了一定成效，现就相关形势总结如下： （一）以服务创新为抓手，征缴水平上新台阶。 益阳市职工医保维持全国最低的2+6.5（即个人缴费2%，单位缴费基本医疗6%和生育保险0.5%）的基金征缴比例模式不变，今年重点依法依规核定征缴基数，全面梳理系统历史数据，清除垃圾信息两万余条，及时停保欠费人员近万人，开发上线了手机自助缴费APP，个体灵活就业人员利用手机即可办理续保缴费手续，不再需要到窗口来办理业务。截至2018年12月底，全是参加城镇职工基本医疗保险35.83万人，参加城乡居民基本医疗保险419.34万人，基本医疗保险参保人数达455.17万人，覆盖率达到100%，完成小康目标任务。全市职工医保、生育保险基金收入分别达到107208万元、4548万元，分别完成目标任务的122.3%和122.6%，城乡居民医疗保险收入214739万元。 （二）以制度建设为保障，城乡医保统筹有新局面。 益阳市城乡居民大病保险于2018年元月1日起实行市级统筹，全市统一政策、统一资金管理、统一组织实施。2018年度我市城乡居民大病保险筹资标准为35元/人，起付线为16000元，低保困难人员大病保险起伏线下降50%，含大病特药报销在内的大病保险补偿年度封顶线是20万元。截止12月30日，全市城乡居民医保参保人数为413.8万人，大病保险筹资总额为14484万元。全市城乡居民大病保险各承保保险公司支付大病保险报销人数为6285人，大病保险报销金额为4196万元（其中特殊药品大病保险报销人数为374人，报销金额为358.24万元），人均大病保险报销6676.2元（其中特殊药品人均报销9578.61元），大病保险报销后的实际报销率提高9.87%。 （三）以单病种付费为手段，付费方式改革有新成果。 2018年开始正式启动了单病种付费改革工作，组织业务经办专业人员进行调研，确定单病种付费标准，4月制定下发了《关于市属公立医院实施按病种付费有关工作的通知》，并开发了单病种付费信息管理模块，5月组织经办机构、纳入单病种收付费管理的医疗机构进行业务培训，同时，将单病种费用控制管理纳入《医疗保险服务协议》之中，6月1日起，符合条件的医疗机构正式启动了单病种结算，并在日常审核中注重单病种费用审核，促使协议医疗机构按单病种费用标准结算，仅市本级全年单病种结算943例，单病种审核拒付21.3万元，极大的规范了医疗机构收费，减轻就医者负担。 （四）以完善协议管理为基础，医疗监管有新气象 我处根据上三个年度医疗费用发生的情况，在年初与医疗机构签订协议，明确费用总额预算指标，且将指标分解到月，要求协议医疗机构按预算指标进行控制。形成了“对协议医院实行总额预算、病种费用控制和次均费用控制相结合的按月结算”的宏观控制加微观细化管理，细化各类统计指标，使总额标准最大程度接近实际需求。建立协议医疗机构的良性竞争和“退出”机制。2018年根据执行协议情况和日常管理情况对协议医疗机构进行了考核，打破“服务协议”的终身制，实行末位淘汰制，2018年市本级5家医院停止签订协议，1家医院暂停协议， 2家协议药店停止签订协议。截止12月底，市本级医疗机构清算拒付567万元，次均费用7284元，较去年同期增长4.88%，次均费用及增长幅度都低于全省平均水平。 （五）以提高直接结算率为基础，异地就医直接结算有新突破。 益阳市统筹区域内直接结算平台搭建已完成，省内各地市（州）48家协议医疗机构住院实现了异地直接结算，同时，不断扩大全国医疗保险跨省异地就医联网结算平台建设，今年在原有15家接入全国联网结算平台医疗机构的基础上新增了1家，极大的解决了异地就医人员垫付费用高、报销周期长、个人负担较重的问题。开通了益阳市各统筹区内的12家协议药店的异地门诊刷卡直接结算，方便了异地居住人员就医购药需求。进一步简化异地就医备案手续，取消了各类签字盖章手续，开通了电话备案、网络备案、APP备案等多种备案途径，取消了选定就医医疗机构范围和限定备案期限，针对市直职工转诊转院，开通了医疗机构代办转诊手续。目前，益阳市统筹区域内全部实现了实时结算，各区县（市）在益阳中心城区基本实现了异地直接结算，所有参保人员在长沙住院实行了异地直接结算。全年仅市本级跨省异地备案787人次，省内异地就医备案2012人次，跨省异地住院直接结算355人次，省内直接结算1509人次，直接结算率达64.92%,同比增长21.4%。 （六）以稽查审核为抓手，医保监管有新成效 强化日常审核。一是严格把好各项费用报账审核关，凡不符合医保规定的费用，坚决不予审批报销。二是严格把好特殊门诊审批关，从源头上减少和避免医保基金的浪费与流失。三是加强异地审核，积极与省内及省外兄弟单位和保险公司联系、交流，开展异地委托核查工作，完善和提高日常医疗监管能力。审核发现滥用辅助检查、不合理用药和不合理收费病历1957份，按《协议》及相关文件规定，扣除违规费用约209万元。 加大稽查力度。今年以来，共现场稽查医院173次，稽查医保住院病人169人次，查处违规医院6家，违规人次59人次，拒付违规金额11.75万元。 互联网+”助力医疗监管。研究开发大数据分析系统，2018年对对协议医疗机构的就诊人次、诊疗项目、医疗用药等数据进行大数据比对，发现部分协议医疗机构滥检查、滥抗生素等违规行为。同时，不断推进智能监审系统的应用，截至12月底，系统共形成违规信息78310条，可疑信息25651条，高度可以信息1018108条，实现了对医疗服务的事前、事中和事后的全方位监管，通过智能审核系统实现对医疗机构违规情况进行扣款64万元。 同时，市本级于2018年9月1日起启用了人脸识别和远程查房系统，通过APP采集病人头像或视频并上传，监控身份认证系统将进行自动识别，并保存相关记录。同时，每天不定期下发查房指令下发至各协议医疗机构，各协议医疗机构根据指令在规定时间内要将被检查人员图像采集后及时上传，与社保卡数据库信息进行对比，系统自动判断病人住院的真实性及在院情况，从源头上杜绝冒名住院和挂床住院的情况。截至12月底，远程查房协议医院1042家次，稽查医保住院病人4434人次，查处医院违规情况10家次，拒付65594.18元 部门联动，狠抓医保基金反欺诈行动。2018年9月17日—21日，我市抽调全市各级经办机构相关专业骨干对全市医疗机构进行医疗保险反欺诈骗保行为交叉检查工作。11月16日，联合人社、公安、卫计、食品药品监督等部门下发了《关于印发<益阳市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动方案>的通知》（益人社发〔2018〕57号）。11月26日，召开全市医疗保险反欺诈专项行动部门联动推进会，人社、医保、卫计、公安、食药等部门对此项工作再次做出要求，各协议医药机构观看警示教育片。12月10日-21日，抽调人社、医保、卫计、公安、食药等部门业务骨干，组成联合检查组对专项行动以来的自查情况进行全面回头看。截至12月底，全市通过专项行动，共实地检查协议医院269家次，协议药店321家次，约谈限期整改协议医疗机构48家，约谈限期整改协议药店19家，通报批评协议医疗机构22家，通报批评协议药店4家，暂停医疗机构医保服务协议11家，暂停协议药店医保服务协议5家，解除协议3家，移送司法机关3家，追回基金416.77万元；参保人员违规行为约谈18人，暂停医保卡结算64人，移送司法机关5人，追回基金43.87万元。

相关资质认可或执业许可证明文件及有效期

无

绩 效 和受奖惩及诉讼投诉情    况

无

接受捐赠

资助及使用 情 况

无